Ендометрит

Остър следродилен ендометрит - възпаление на лигавицата на матката, се развива през първите 10-14 дни след раждането, по естеството на ексудата се разделя на серозен, катарален, катарално-гноен, фибринозен.

Лечение. Схема №1

Ако плацентата е задържана за повече от 12 часа, термометрията се извършва в рамките на 5 дни.
Когато температурата се повиши над 39,5 градуса, се предписва режим на лечение №1.

Лечение. Схема №2

Когато плацентата е задържана, нейното хирургично отделение се извършва за 2-3 дни.
При повишени температури се предписва схема на лечение №2..

Хроничен ендометрит

Хроничният ендометрит е дългосрочно възпаление на маточната лигавица, при което се развиват дегенеративни промени в матката и се увеличава активността на здрави или дегенерирани маточни жлези. Често се развива от остър ендометрит, според естеството на ексудата се разделя на катарален, катарално-гноен, гноен.

Ендометрит: лечение на хроничен и остър ендометрит, възможно ли е да забременеете

Ендометритът, заедно със салпингит и оофорит, е включен в редица възпалителни заболявания на женските полови органи и с право се счита за сериозна патология. Това заболяване се среща доста често при жени в детеродна възраст (около 95% от всички случаи на заболяването се срещат в тази категория).

Делът на острия ендометрит е 2,1% сред общия брой гинекологични заболявания, докато хроничният ендометрит е средно 14%. Заболяването, особено хроничната му форма, представлява сериозна заплаха за здравето на жените до развитието на безплодието. Най-често диагностициран следродилен ендометрит. Той се среща в 5-20% от случаите след спонтанно раждане и в 40% след коремно раждане (цезарово сечение).

Ендометрит - какво е това?

За да разберете какъв вид заболяване е това - ендометрит, трябва да си припомним анатомията и по-специално структурата на матката.

Както знаете, матката има 3 слоя. Вътрешният слой е представен от лигавицата или ендометриума, средният слой, който е и мускулния слой, се нарича миометриум, но извън матката е покрит с висцерален слой на перитонеума и образува трети слой - периметъра. Във връзка с развитието на ендометрит вътрешният слой е важен. Състои се от 2 части: повърхностният или функционалния слой, който се отхвърля през всеки период и основния или растежния слой, от който по време на всеки менструален цикъл расте нов функционален слой. Ако настъпи бременност, функционалният слой се хипертрофира и образува децидуа, осигурявайки по-нататъшното развитие на яйцеклетката. С ендометрит маточната лигавица се възпалява, по-специално нейният основен слой (тъй като функционалността се актуализира всеки месец).

Но като говорим за ендометрит, не трябва да забравяме за по-тежката форма на заболяването - метроендометрит или ендомиометрит. Тъй като лигавицата на матката и нейният мускулен слой са тясно свързани, възпалението на ендометриума често води до възпаление на миометриума, което води до развитие на метроендометрит.

От гореизложеното следва, че се развива ендометрит, необходим е задействащ фактор, тоест проникване на инфекциозни агенти в маточната кухина. Често това се случва на фона на повредена маточна лигавица, но е възможна и друга опция, когато ендометриумът не е нарушен, но инфекциозните агенти са твърде агресивни.

Инфекцията навлиза в матката или възходящо (от цервикалния канал и влагалището), или низходящо (от маточните придатъци).

Причините

Както вече споменахме, патогените по-често навлизат в маточната кухина от подлежащите шийката на матката и вагината. Това изисква 2 условия: отворен цервикален канал и повредена маточна лигавица. С непокътнатата цялост на ендометриума отслабеният имунитет играе роля в развитието на болестта. Следователно появата на ендометрит е предразположена от редица фактори.

Предразполагащи фактори

Възпалението в маточната лигавица може да бъде провокирано от:

Индуциран аборт или диагностична кюретаж

Развитието на патологията се случва или когато правилата на асепсиса са нарушени по време на операцията (нестерилни инструменти, некачествено антисептично лечение на гениталния тракт и др.), Или когато целият функционален слой е напълно отстранен. В последния случай в матката се образува огромна ранова повърхност, която лесно се атакува от патогенни микроорганизми..

Спонтанно прекратяване на бременността

В този случай възникването на усложнение се улеснява от останките на яйцеклетката, които са отлична почва за размножаване на микроорганизми и дори с кратък престой в маточната кухина провокират развитието на патология.

Хистероскопия или хистеросалпингография

В допълнение към разширяването на цервикалния канал в процеса на извършване на тези процедури играят отслабен имунитет и нарушаване целостта на ендометриума.

Вътрематочно въвеждане на устройство

Инфекцията навлиза в матката през нишките на вътрематочното контрацептивно средство, или в случай на неспазване на правилата на асепсис на въвеждането на спиралата или в нарушение на изследването на жената (доставка на намазки).

промивка

Честото и необосновано дублиране нарушава нормалната микробиоценоза на влагалището, което води до намаляване на защитните свойства на влагалището и шийката на матката и позволява свободното проникване на патогенни микроби в маточната кухина.

Продължителен труд

Раждането, което продължава повече от 12 часа, по правило протича на фона на отворен фетален мехур. Маточната кухина е достъпна за проникване и възпроизвеждане на инфекция в нея, което е придружено не само от появата на следродилен ендометрит, но и е изпълнено с бебето.

Полов акт по време на менструация

По време на менструацията шийката на матката се отваря леко и функционалният слой се отхвърля, излагайки растежния слой на ендометриума. Незащитен полов акт през този период допринася за проникването на инфекция към "отворената рана" в матката и появата на патология.

Други причини

• Пробиране на матката - проникване на инфекция в маточната кухина чрез сонда.
• Ръчно отделяне на плацентата - често ендометритът се развива след вътрематочни интервенции по време на раждане (ръчно отделяне на плацентата или ръчен контрол на маточната кухина).
• Отслабен имунитет - продължителната употреба на хормонални лекарства, антибиотична терапия, скорошни инфекциозни заболявания, HIV инфекция допринася за намаляване на имунитета.
• IVF и изкуствено осеменяване.

Ендометрит причинители

Причините за ендометрит са микроорганизмите. Това могат да бъдат бактерии, вируси, протозои или гъбички. Но заболяването рядко се причинява от един вид микроби, като правило асоциацията на инфекциозни патогени допринася за появата му..

Бактериалният ендометрит се причинява от:

• gonococcus;
• стрептококи;
• Ешерихия коли;
• Бацил на Кох (причинител на туберкулозата);
• Klebsiella;
• Протей;
• причинителят на дифтерия;
• хламидия;
• микоплазма;
• Enterobacter.

Вирусният ендометрит се причинява от:

• цитомегаловирус;
• вирус на херпес симплекс;
• човешки папиломен вирус и други.

Гъбичният ендометрит се причинява от гъбички от рода Candida. Трихомонадите са най-простите в развитието на болестта..

класификация

В зависимост от хода на заболяването, има:

• остър ендометрит;
• подостър процес;
• хронично заболяване.

В зависимост от тежестта на клиничните прояви се разграничава степента на протичане на заболяването:

• лесен поток;
• средно-тежки;
• тежка степен.

В зависимост от инфекциозния агент, ендометритът се разделя на:

• специфични (Trichomonas, gonococci, mycobacterium tuberculosis и други);
• неспецифичен ендометрит поради опортюнистични микроорганизми.

Според резултатите от хистологията (патоморфологични форми);

• атрофична - характеризира се с атрофия на жлезите и фиброза на стромата, инфилтрация на последните с левкоцити;
• кистозна - с фиброза на стромата се получава компресия на каналите на жлезите, което води до застой и сгъстяване на съдържанието им и образуване на кисти;
• хипертрофичен - характеризира се с прекомерна пролиферация на ендометриума, което изисква терапевтично кюретаж на маточната кухина.

Такива форми на заболяването като катарален ендометрит, както и гнойно-катарален ендометрит в „човешката“ класификация не се използват, това се отнася за подразделението на болестта при животни (крави, кучета, котки).

Клинична картина

Симптоматологията на заболяването зависи от много фактори:

• агресивност на патогена;
• състояние на имунитет;
• възрастта на пациента;
• предразполагащи състояния (ендометритът е особено труден на фона на ВМС, след спонтанен аборт или сложен труд);
• областта на увреждане на маточната лигавица;
• наличието на съпътстваща гинекологична патология.

Остър ендометрит

Инкубационният период за остър ендометрит е 3 до 4 дни. Клиничната картина на следродилния ендометрит се развива не по-късно от 4-ия ден. Колкото по-голяма е площта на маточната лигавица, се заразява, толкова по-изразени са симптомите и по-тежко протичането на заболяването. Основните признаци на остър процес включват:

отравяне

На първо място, това се проявява със значително повишаване на температурата (39 - 40 градуса), придружено от втрисане и повишено изпотяване. На фона на висока температура се появяват и други признаци на интоксикация: слабост, летаргия, загуба на сила, загуба или намаляване на апетита, гадене, до повръщане.

Болката в долната част на корема може да бъде от различно естество, от болка до непоносимост. Понякога болките са локализирани в лумбалните или сакралните области, често се излъчват към краката, под раменете. Често пациентите посочват характерната локализация на болката - над пубиса в средата на долната част на корема. При тежко възпаление перитонеалните симптоми могат да се присъединят към синдрома на болката (знак на Щоткин-Блумберг и други).

Разпределението на средствата

Може би най-характерният симптом на това заболяване. Има мукопурулентен или гноен и обилен секрет, които са придружени от неприятна миризма (главно с гноен ендометрит, причинен от пиогенни бактерии). Поради десквамация (отхвърляне) на лигавицата и забавяне на възстановяването й, секретите могат да се смесват с кръв, която се нарича "цвят на месни хапки" или кървава и продължава дълго време.

По принцип гнойният ендометрит не е нищо повече от пиометра, когато в матката се натрупва голямо количество гной и цервикалният канал е затворен или леко отворен. Pyometra се среща най-често при спонтанни и криминални аборти.

Хроничен ендометрит

При липса или при липса на цялостно лечение процесът става хроничен, което е изпълнено с много усложнения. Признаците, характерни за острия процес, са до известна степен изгладени, така че е трудно да се диагностицира хроничният ход на заболяването. Симптомите на хроничен ендометрит включват:

температура

Пациентите отбелязват постоянно повишаване на температурата до незначителни числа (не по-високи от 38), на фона на които човек чувства слабост и слабост, намалена ефективност и повишена умора.

Нарушения на цикъла

Други характерни признаци на хроничен ендометрит включват различни нарушения на цикъла. Това може да се прояви чрез удължаване и увеличаване на обема на менструалния поток (хиперполименорея), нередовно маточно кървене (метрорагия), зацапване на изпускане в навечерието и след менструация. Такива нарушения се свързват на първо място с пролиферацията на съединителната тъкан (фиброза), което нарушава цикличните процеси в ендометриума (пролиферация и отхвърляне). На второ място, това се дължи на нарушение на контрактилната функция на матката. И трето, с нарушение на агрегацията на тромбоцитите, което води, вместо да спира кървенето, до удължаването му.

Често пациентите се оплакват от постоянна болка в долната част на корема и / или в долната част на гърба с лека интензивност или дискомфорт. Болките по време на движение на червата и по време на полов акт също са характерни..

Разпределението на средствата

Хроничният процес почти винаги е придружен от обилно лигавично или мукопурулентно изхвърляне, често с гнилна миризма.

Репродуктивни разстройства

За хронично заболяване, спонтанните аборти или безплодието стават обичайни.

Възможна ли е бременност?

Въпреки сериозността на заболяването, ендометритът не изключва възможно зачеване и последващо прогресиране на бременността. Безспорно в много случаи на хроничен процес бременността се превръща в нереализирана мечта, но с желанието и определени усилия тази мечта може не само да се доближи, но и да се осъществи.

Хронирането на процеса води до намаляване на площта на нормалния, тоест здрав ендометриум, което е необходимо за имплантирането на оплодена яйцеклетка и нейната подкрепа в по-нататъшното развитие. В крайна сметка, нормално функциониращата лигавица на матката е в състояние да расте до края на 2-ра фаза на цикъла, тоест да подготви така нареченото "перо за легло", за да получи бъдещия ембрион и след въвеждането на зиготата да я осигури в началните етапи на развитие с всички необходими хранителни вещества.

Хроничният ендометрит не изключва възможността за оплождане (с наличието на овулация), но бременността (в този случай говорим за биохимична бременност, когато е настъпило оплождане, но имплантацията все още не е настъпила) се прекъсва на етапа на въвеждане на зиготата в маточната лигавица. Повечето жени дори не подозират, че са имали спонтанен аборт в много ранен стадий, клинично това изглежда като малко закъсняла менструация.

Но дори и при успешна имплантация, бременността често се прекъсва през първия триместър, а спонтанните аборти се повтарят редовно (повтарящ се спонтанен аборт). Ако въпреки всичко бременността продължава да се развива, тогава самият процес е придружен от множество усложнения, от постоянната заплаха от прекъсване до раждането на дете със забавяне на растежа до смъртта му (по време на бременност, по време на раждане или малко след това).

В случай на остър процес няма смисъл да се говори за бременност, докато не бъде завършено адекватно лечение. Но възможно ли е да забременеете с хроничен ендометрит? За да не плашите жените веднага, отговорът е да: „да, бременността е напълно възможна“. Но какво е необходимо за това?

Първо, да подходите към бременността съзнателно, което означава да мислите за проблема още на етапа на планиране. Необходимо е да посетите гинеколог и свързани специалисти според показанията, да започнете да водите здравословен начин на живот, да се откажете от лошите навици (това се отнася и за съпруга), да приемате витамини и да се подложите на преглед. Минималният преглед включва доставка на гинекологични намазки, ултразвук на малкия таз, тестове за латентни генитални инфекции, в някои случаи хормонални тестове.

При потвърждаване на диагнозата хроничен ендометрит и още повече, когато се открият латентни генитални инфекции, гинекологът ще предпише лечение. Терапевтичният курс е много дълъг, но е важно да преминете през него докрай. На първо място се предписват антибиотици, в зависимост от чувствителността на изолирания патоген. На втория етап от лечението на ендометрит се свързват физиотерапия, имуномодулатори, витамини, протеолитични лекарства, а в някои случаи и орални контрацептиви. Хормонални контрацептиви са необходими за възстановяване на цикличната промяна във функционалния слой на ендометриума.

След успешното лечение на ендометрит, бъдещата майка отново се подлага на преглед, по-специално ултразвук на малкия таз, който потвърждава нейния неактивен ендометрит, когато болестта е в ремисия, и „давайте напред“, за да се опита да забременее..

Диагностика

Диагнозата за ендометрит трябва да включва:

• Събиране на анамнеза и оплаквания
• Гинекологичен преглед

С бимануална палпация се определя леко уголемена и омекотена матка, болезнена при палпация. Също така болезнени са изместванията на шийката на матката и палпацията на вагиналния форникс, което индиректно потвърждава участието на маточните придатъци в процеса.

В периферната кръв се откриват признаци на възпаление: ускорен СУЕ, левкоцитоза с изместване наляво, възможна е анемия.

Изследването на съдържанието на влагалищния и цервикалния канал в повечето случаи ви позволява да определите причинителите на заболяването.

Резервоарът се държи. засяване на вагинални и цервикални секрети за по-точно идентифициране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици.

Позволява ви да идентифицирате скрити генитални инфекции.

Ултразвукът на тазовите органи потвърждава диагнозата, изключва усложненията. Но в случай на хроничен процес, ултразвуковите данни не са достатъчни, за да потвърдят диагнозата..

• Хистероскопия, последвана от диагностична кюретаж на матката

Хистероскопията ви позволява визуално да оцените състоянието на стените на матката, а материалът, получен в процеса на кюретаж, потвърждава диагнозата хистологично. Процедурата се предписва, ако се подозира хроничен ход на заболяването..

лечение

Тактиката на лечение на ендометрит при жените се определя от неговия ход, тежестта на процеса, засети патогени и съпътстваща патология. По правило терапията на остър процес или с обостряне на хроничен се провежда в болница.

С остър ендометрит

• Основна терапия

На първо място, пациентът е хоспитализиран. Веднага след приемането й се предписва почивка на легло и студ на долната част на корема (стимулира контрактилната активност на матката, намалява болката, има хемостатичен ефект). Предписва се обилна напитка (за облекчаване на симптомите на интоксикация) и лесно смилаема диета, богата на витамини и протеини.

Хирургичното лечение се провежда според показанията. В случай на развитие на патология на фона на вътрематочен контрацептив, той веднага се отстранява. Ако причината за заболяването са остатъците от яйцеклетката след спонтанен аборт или медицински аборт или остатъците от плацентата след раждане (независимо или хирургично), е необходимо незабавно изпразване на маточната кухина (остъргване).

Кюретажът на маточната кухина се извършва само след масивна инфузионна терапия със солни разтвори и понижение на температурата (до 37,5, най-малко 38 градуса).

При лечението на болестта на първо място се дава антибиотици. При острия процес се предписват антибактериални лекарства със системно действие (интрамускулно или интравенозно). Като се има предвид, че тази патология се причинява по-често от асоциирането на микроби, схемата на лечение на ендометрит се комбинира и в допълнение към широкоспектърните антибиотици включва метронидазолови препарати (активни срещу анаероби):

• цефалоспорини 3 - 4 поколения интрамускулно + интравенозно метрогил;
• линкозамиди + аминогликозиди 2 - 3 поколения интрамускулно;
• клиндамицин + хлорамфеникол интрамускулно;
• интрамускулно гентамицин + левомицин;
• линкомицин + клиндамицин интрамускулно.

Назначаването на антибиотична терапия се извършва до получаване на резултатите. сеене на намазки и определяне на патогени и тяхната чувствителност към предписаните лекарства, тъй като резултатите от анализа стават известни не по-рано от 7 дни и лечението трябва да започне незабавно. В зависимост от готовите резултати, започнатото по-рано лечение продължава или се добавя необходимото лекарство. Общият курс на антибиотична терапия е 7-10 дни.

Солевият разтвор (глюкозен разтвор с аскорбинова киселина, физиологичен разтвор с витамини от група В, разтвор на Рингер и други) и колоидни разтвори (реополиглюцин, инфукол, хемодез) се инжектират интравенозно за целите на детоксикацията. Общият обем на инжектираните разтвори трябва да бъде най-малко 2000 - 2500 ml дневно.

• Други лекарства за ендометрит

В същото време се предписват антихистамини (супрастин, кларотадин, тавегил и други), противогъбични (орален флюкостат), имуномодулатори (виферон), витамини и пробиотици за възстановяване на нормалната вагинална микрофлора.

С хроничен ендометрит

Как се лекува хроничният ендометрит? Терапията на хронично заболяване се провежда в комплекс, на няколко етапа и в амбулаторна база (с изключение на обостряне).

След изследване по метода PCR целенасочено се предписват лекарства в зависимост от изолирания патоген. Например, когато се открият хламидия и микоплазма, се предписва доксициклин с вирусна инфекция, ацикловир, с гъбична етиология, флукостат, орунгал системно.

• Измиване на матката (вътрематочна диализа)

Дифузното измиване на маточната кухина с антибактериални и антисептични лекарства създава висока концентрация на лекарството във фокуса на хроничното възпаление. За промиване на матката се използват противовъзпалителни разтвори (фурацилин, хлорхексидин, димексидин, диоксидин), аналгетични разтвори (новокаин, тинктура от невен) и разтвори и ензими, които предотвратяват образуването на вътрематочни сраствания (лидаза, longidaza). Курсът на измиване е 3 - 5 процедури, обемът на течността за една процедура достига 2,5 - 3 литра (до пълното избистряне на измиващата течност). Процедурата отнема 1 - 1,5 часа. Измиването се извършва с охладени разтвори (4-5 градуса), което създава хипотермичен ефект, облекчава болката и стимулира маточните контракции. При наличие на кървав секрет от матката, аминокапроновата киселина се включва в промиването (хемостатичен ефект).

Супозитории с антибактериален компонент се избират в зависимост от избрания патоген (полигинакс, бетадин, клотримазол). Предписват се супозитории с протеолитичен ефект, за да се предотврати образуването на сраствания в матката и малкия таз (longidaza, прополис). Като анестетично и противовъзпалително средство се предписват супозитории с индометацин, диклофенак, волтарен (инжектирани в ректума).

Като средство за лечение на хроничен ендометрит се използват лекарства с метаболитна активност (актовегин, стъкловиден хумор, екстракт от алое), които насърчават процесите на регенерация на ендометриума и стимулират местния имунитет. Препоръчва се интравагинално поставяне на тампони с масло от морски зърнастец и мед..

Циклични хормонални лекарства (КОК) се предписват на пациенти в детеродна възраст с цел възстановяване на цикличната промяна на ендометриума в цикъла, премахване на междуменструално кървене и нормализиране на продължителността и обема на менструалния поток. Предписват се монофазни лекарства (rigevidon, novinet, regulalon).

• Ензими и мултивитамини
• имуномодулатори

Те се предписват за повишаване на общия и локален имунитет и за създаване на благоприятен имунен фон, необходим за успешна имплантация (wobenzym, thymalin, taktivin, lycopid, viferon, имунал)

Дълъг и ефективен етап в лечението както на ендометрит, така и на други заболявания на матката.

Физиотерапията облекчава възпалителния оток на лигавицата на матката, активира кръвообращението в малкия таз, стимулира локалния имунитет и регенерацията на ендометриума. От физиотерапията са ефективни UHF, електрофореза на цинк и мед по фази на цикъла, електрофореза с лидаза и йод, ултразвук и магнитотерапия..

В рехабилитационния период се препоръчва на пациенти с хроничен процес да посещават санаториуми за курсове на кална терапия и балнеотерапия.

Въпрос отговор

Каква е опасността от остър и хроничен ендометрит?

Острият ход на заболяването с ненавременно посещение при лекаря може да доведе до развитие на пиометра, когато маточната кухина е изпълнена с гной, салпингоофорит, пелвиоперитонит, а в напреднали случаи до сепсис и дори смърт на жена. С нелекуван остър процес ендометритът става хроничен, което от своя страна е изпълнено с образуването на сраствания в маточната кухина и в малкия таз, хронична болка, нарушаване на цикъла, безплодие и обичайния спонтанен аборт.

Каква е профилактиката на ендометрит?

Няма специфична превенция на заболяването. Те следят внимателно само за собственото си здраве: за да изключат случайния полов акт или да използват презерватив, да преминат своевременно на превантивни прегледи, ако се открият скрити генитални инфекции, спазват всички препоръки на лекаря, отказват аборт, спазват правилата за интимна хигиена.

Ендометритът и ендометриозата са едно и също?

Не, това са напълно различни заболявания. Ендометритът (завършващ на „то“ - възпаление) е възпалителен процес в маточната лигавица, а ендометриозата е разпространението на ендометриоидните клетки, подобно по структура на ендометриалните клетки по цялото тяло. Ендометриоидните клетки претърпяват всички онези циклични промени, които настъпват в ендометриума по време на менструалния цикъл. По-специално по време на менструация кръвта се отделя от ендометриоидните клетки, което причинява болка и допринася за образуването на сраствания в коремната кухина. Ендометритът е възпаление, а ендометриозата е хормонално нарушение.

Възможно ли е да правите секс с ендометрит?

При остър процес или обостряне на хроничен се налага строга забрана за сексуална активност. Ако хроничният ендометрит е в ремисия, сексуалната активност не е забранена, трябва да използвате само бариерни методи за контрацепция.

Съвременни методи за лечение на хроничен ендометрит (преглед на литературата)

Хроничният ендометрит се среща при жени главно в репродуктивната възраст и води до нарушаване на менструалните, секреторните и генеративните функции. Днес продължава активното търсене на оптимален и ефективен набор от мерки.

Хроничният ендометрит е често срещан сред жените в репродуктивната им възраст и води до неправилно функциониране на менструалната, секреторна и генеративна функция. В момента се провежда активно търсене на оптимален и ефикасен комплекс от мерки за лечение на това заболяване. Всички добре познати, включително най-модерните методи за лечение на хроничен ендометрит, са представени в тази статия.

Хроничният възпалителен процес в ендометриума е една от основните причини за спонтанен аборт, безплодие и неуспешни опити за ин витро оплождане (IVF). Лечението на хроничен ендометрит е доста трудна, но много важна задача, особено при жени с безплодие и анамнеза за репродуктивна загуба [1].

Лечението на хроничния ендометрит не е лесна задача. Трудностите при управлението на пациента са свързани със следните причини. Разпространението на изтритите форми на заболяването и липсата на специфични клинични симптоми. Хроничното възпаление във всяка тъкан има вълнообразно прогресиращо естество, поради което при липса на адекватно лечение увреждането на тъканите във времето (поради каскада от вторични увреждания) винаги има нарастващ характер. Трудностите при идентифицирането на микробни агенти в ендометриума, особено при вирусна инвазия, водят до проблема с избора на етиотропни лекарства. По време на лечението е възможно да се промени водещият микробен фактор (например, на представител на опортюнистична микрофлора). Елиминирането на увреждащия агент от ендометриума често не води до самолечение на тъканите, особено когато болестта продължава повече от 2 години, следователно, за да се елиминира каскадата от вторично увреждане на тъканите, са необходими целеви терапевтични мерки. Мониторингът на ефективността на терапевтичните мерки въз основа на динамиката на клиничните симптоми и неинвазивните методи на изследване не дава точна представа за възстановяването на възприемчивостта на ендометриума [2].

По този начин лечението на хроничния ендометрит (СЕ) трябва да бъде цялостно, етиологично и патогенетично обосновано, поетапно и да се основава на резултатите от най-щателното и точно изследване на ендометриума. Повечето учени са съгласни относно целесъобразността на провеждането на комплексна терапия на ХЕ на два етапа [3].

Същността на първия етап е да се елиминира микробният фактор, увреждащ ендометриума и / или да се намали активността на вирусна инвазия чрез етиотропна терапия с широкоспектърни антибиотици, анаеробни средства и / или антивирусни лекарства [4, 5]. При стерилни култури на ендометриума или невъзможност за провеждане на микробиологично изследване при пациенти със признаци на СЕ е допустимо провеждането на емпирична антибактериална и антивирусна терапия с широкоспектърни лекарства с промяна в групите лекарства за няколко курса, ако е необходимо.

Изправени пред проблема с лекарствената резистентност и увеличаването на броя на нежеланите лекарствени реакции, през последните години интересът на клиницистите в много страни по света към използването на фаги за терапевтични и профилактични цели се подновява. Някои предлагат да се инжектира поливалентен бактериофаг в комбинация с инфрачервен лазер върху кожата в маточната кухина, което дава възможност да се реализира антимикробен ефект чрез специфично целенасочено действие върху широк спектър от възможни причинители на възпалителния процес в маточната кухина при липса на значително системно влияние, както и да се постигне имуномодулиращ ефект, за подобряване на хемодията малък таз и стимулират рецепторната активност на ендометриума [6].

Целта на втория етап на лечението с ChE е възстановяване на морфофункционалния потенциал на ендометриума чрез елиминиране на резултатите от вторично тъканно увреждане - корекция на фиброзиращи и склеротични процеси, последствията от исхемия, възстановяване на хемодинамиката и активността на рецепторния апарат на ендометриума. Характерът на ChE терапията на този етап зависи от морфологичното състояние на ендометриума и наличието на комбинирана гинекологична патология. Първият аспект се свежда до тежестта на възпалителната реакция и наличието на обширни области на склероза и / или атрофия в ендометриума, което се определя от продължителността на курса на ChE и води до нарушена възприемчивост на ендометриума с продължителност на заболяването повече от 2 години.

Морфофункционалните промени в ендометриума са научно доказани при всички жени с анамнеза за неуспешни опити за ин витро. Ако такива съвпадения са открити в 3 или повече локуса от генната система на тъканната съвместимост (HLA) от клас II, е препоръчително да се проведат подготвителни мерки, като се използва имуноглобулинова терапия [7].

Вторият етап на терапията често е продължителен (2-3 месеца), но много важен, тъй като ви позволява да завършите възпалителния процес - регенерацията на увредената лигавица на тялото на матката. За това се използват различни варианти на метаболитна терапия, предварително формирани физически и балнеологични фактори, хормонални лекарства и имуномодулатори [8–10]. Много автори отбелязват значението на включването на Longidaza в този етап на лечение, което значително повишава ефективността на терапията и облекчаване на клиничните симптоми [11, 12].

Физическите фактори традиционно се използват в комплексната терапия на ChE [13]. Най-често в комплексната терапия на ChE се използват електроимпулсна терапия, интерференционни токове, променливо магнитно поле с ниска честота и ток на супратонална честота [14]. Използването на нискочестотна електроимпулсна терапия с коремно-вагинално поставяне на електроди е проучено подробно, което дава възможност да се подобри имплантационният потенциал на ендометриума и да се увеличи честотата на бременността при жени с "тънък" ендометриум 3,4 пъти [15].

Възможно е да се използва нискоинтензивно импулсно лазерно лъчение на червения спектър в комплексната терапия на хроничен ендометрит с помощта на апарата "Матрица" според оригиналния метод. Този вид физически ефект има противовъзпалителни, имунокорективни, вазоактивни ефекти [16].

Целите на физиотерапията при ChE са да подобрят хемодинамиката на тазовите органи, да стимулират функцията на рецепторите, да ускорят процесите на регенерация на ендометриума и да повишат имунологичните свойства..

Литературата съдържа данни за високата ефективност на използването на екзогенен азотен оксид в комплексното лечение на хроничен ендометрит. Доказано е, че NO-терапията нормализира нарушената микроциркулация, намалява микробното замърсяване, активира фагоцитозата и функцията на макрофагите, засилва растежа на фибробластите и кръвоносните съдове. Работата на Н. Г. Грищенко доказа ефективността на интравагиналното приложение на азотен оксид, за да се оптимизира подготовката на пациенти с неуспешни досега програми за ин витро на фона на "тънък" ендометриум [17].

В допълнение към азотния оксид, газова смес (CO2 и N2) намери приложение в практическата медицина в процеса на приготвяне на "тънкия" ендометриум за програма IVF. Въглеродният диоксид има съдоразширяващ ефект, който е придружен от засилен метаболизъм и възстановяване на чувствителността на рецепторите. Азотът е един от основните химични елементи на биологично активни вещества, необходимо е да се осигури дишане и жизненоважна активност на клетките. Техниката предвижда три напоявания през първата фаза на менструалния цикъл и демонстрира положителен ефект върху растежа на ендометриума, достигайки приемлива стойност към момента на трансфер на ембриона. Прилагането на метода за напояване с газова смес по време на един менструален цикъл при жени с "тънък" ендометриум може значително да увеличи дебелината на ендометриума. Този метод може да се препоръча за подготовка на ендометриума за последващ трансфер на ембриони при пациенти с неуспешни опити за ин витро, които са причинени от нарушение на имплантацията, причинено от "тънък" ендометриум [18].

Чуждестранни автори отбелязват висока ефективност при лечението на хипопластичен ендометриум чрез вътрематочно приложение на гранулоцитен колони-стимулиращ фактор (G-CSF), лекарството Filgrastim [19-21]. Механизмът на неговото действие във връзка с пролиферацията и диференциацията на ендометриалните клетки не е напълно изяснен. Според наличните данни до момента G-CSF увеличава концентрацията в ендометриума на фактора на растеж на тромбоцитите на ендотелните клетки, който играе ключова роля за стимулиране на ангиогенезата [22, 23]. Същата положителна корелация се наблюдава при алфа-V / бета-3 концентрации на интегрин. Както знаете, интегрините участват във всички етапи на имплантация; най-високата концентрация на алфа-V / бета-3 интегрин съвпада с максималната рецепторна активност на ендометриума. Този гликопротеин се секретира от жлезисти епителни клетки след 19-ия ден от цикъла, когато имплантационният прозорец се отвори. Няколко проучвания показват, че липсата на алфа-V / бета-3 интегрин е характерна за жени с тънък ендометриум и се среща и при пациенти, подложени на множество неуспешни опити за ин витро [24]. Вътрематочната перфузия на G-CSF се придружава от увеличаване на дебелината на ендометриума в рамките на 72 часа след прилагането, което определя честотата на приложението му в първата фаза на менструалния цикъл до овулация [25–27].

Изследвания М. Малинова и др. установява положителен ефект върху растежа на ендометриума в IVF цикли при безплодни жени от вагинално или перорално приложение на вазодилататори като силденафил цитрат заедно с кломифен цитрат [28, 29].

За да подготвят ендометриума за програмата на асистираните репродуктивни технологии (АРТ) и да преодолеят проблема с недостатъчната дебелина и възприемчивост на ендометриума, клиники по света използват различни методи на лечение, като хистероскопия с адхеолиза, естрогени, агонисти на хормона, освобождаващи гонадотропин, Аспирин, витамин Е, пентоксифилин L-аргинин, β-блокери като атенолол, глюкокортикоиди и дихидроепиандростендион [30, 31]. Работите от последните години, свързани с използването на рецепторни антагонисти на окситоцин, индол-3 карбинол и интерферон, са изключително интересни [32, 33].

Някои автори, за да увеличат дебелината на ендометриума с ниско ниво на фактор на растеж на съдовия ендотел (VEGF) в кръвния серум, предложиха да се въведе метилпреднизолон в доза 8 mg на ден от 1-ви до 25-ия ден от менструалния цикъл в комплексния предгестационен препарат, което води до увеличение на нивото на SERF и съответно на дебелината на ендометриума [34].

През последните години възможностите за терапия със стволови клетки в регенеративната медицина са широко проучени. Някои от най-обещаващите са мезенхимни стволови клетки, получени от костен мозък, кръв от пъпна връв и мастна тъкан. Описан е нов източник на такива клетки, менструална кръв. Сред предимствата на тяхното използване: наличност, неинвазивен метод за получаване на изходния материал, както и липсата на имунни реакции при алогенна употреба. Отсъствието на спонтанна трансформация по време на дългосрочно култивиране на клетки е важен фактор, потвърждаващ безопасността на метода..

Мезенхимните стволови клетки секретират редица цитокини (интерлевкини-6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 27, инхибиращ фактор на левкемия, фактор на растеж на стволови клетки, фактор, стимулиращ колонията на макрофагите (макрофаг колоний стимулиращ фактор)). Някои от тях осигуряват критични взаимодействия между клетките и клетките, което води до ускорено разграничаване на хемопоетичните стволови клетки. Според други данни мезенхимните стволови клетки in vitro синтезират различни растежни фактори, включително VERF, интерлевкини-1 и 6, фактор на тумор некроза, както и хепатоцитен растежен фактор, който индуцира митогенна и антиапоптогенна активност в различни системи, ускорява заздравяването рани. Мезенхимните стволови клетки притежават рецептори за епидермален растежен фактор, инсулиноподобен растежен фактор 1 и др., С имуномодулиращи ефекти, индуцират Т-регулаторни клетки, като косвено допринасят за преминаването на Th1 клетъчен имунитет към Th2 хуморален отговор. В същото време са описани антибактериалните свойства на мезенхималните стволови клетки и системното им приложение значително намалява персистирането на хронична инфекция, намалява циркулацията на неутрофилите по отношение на макрофагите.

Има работи, посветени на използването на ендометриални мезенхимни стволови клетки при лечението на синдрома на Ашерман. След въвеждането им се наблюдава неоваскуларизация на маточната стена, придружена от удебеляване на ендометриума, достатъчна за успешна имплантация и гестация. В случаите, когато ендометриумът не реагира на хормонална терапия, вътрематочното приложение на мезенхимни стволови клетки в началото на менструалния цикъл веднага след кюретажа може да реши проблема с растежа на ендометриума и впоследствие да допринесе за началото на бременността в програмата на IVF. Такива публикации все още описват изолирани случаи. Независимо от това, трябва да се признае високият потенциал на клетъчните технологии за преодоляване на имунитета на тънкия ендометриум и свързаното с тях безплодие и спонтанен аборт..

Важен метод за коригиране на трофичните нарушения е използването на директни метаболитни активатори, което води до увеличаване на тъканния метаболизъм, активиране на енергийните процеси в клетките, елиминиране на последствията от хипоксия в тъканите, включително инхибиране на анаеробна гликолиза и стабилизиране на цикъла на Кребс при аеробни параметри на функциониране. За тази цел се използват сложни метаболитни лекарства, продължителността на които трябва да бъде най-малко 3-4 седмици. Ярък представител на тази група лекарства е депротеинизиран хемодериват от телешка кръв.

Автоплазменото лечение на хроничен ендометрит намери широко приложение както в Русия, така и в чужбина. У нас се използва парацервикално приложение на автоплазма. Чуждестранни автори съобщават за успешното лечение на хроничен ендометрит с вътрематочно приложение на PRP-плазма (Platelet Rich Plasma) [35, 36].

От нетрадиционните методи за лечение на хроничен ендометрит се използват контрастен масаж, акупунктура и йога терапия. В допълнение към положителния ефект на последния метод на лечение върху ендометриума, авторите отбелязват намаляване на нивата на депресия и стрес, което е много важно, тъй като самият стрес може да провокира хемодинамични смущения и да помогне за поддържане на високо ниво на провъзпалителни цитокини в ендометриума [37, 38].

Въпросите относно целесъобразността на използването на циклична хормонална терапия в комплексното лечение на ChE остават дискусионни. Понастоящем се смята, че при ChE е оправдано само диференцирано предписване на хормонална терапия при наличие на хипофункция на яйчниците или ановулация [39]. Потенциалът за патологична регенерация на тъканите, който е изпълнен с хронично възпаление, може да се увеличи и реализира с назначаването на циклична хормонална заместителна терапия [40]. Въпреки че някои автори отбелязват успеха на лечението на хипопластичен ендометриум с циклични хормонални лекарства [41–43].

В бъдещия фертилен цикъл, особено при стимулиране на функцията на яйчниците, използването на естрогенни лекарства е оправдано. В същото време трансдермалните форми на естрогени имат редица предимства пред пероралното приложение на естрадиол поради високата бионаличност в сравнение с пероралното приложение, създаването на постоянна концентрация в кръвта, липсата на превръщане в неактивни метаболити и възможността за лесно изменение на дозата. За справедливост трябва да се отбележи, че естрадиоловите препарати могат да се предписват и на етапа на подготовка за фертилния цикъл в случаите, когато яйчниковата недостатъчност е причината за тънкия ендометриум. Естрогените се предписват според 21-дневен режим, през последните десет дни се комбинират с прогестини (дидрогестерон 10-20 mg / ден, микронизиран прогестерон 200 mg / ден, разтвор на прогестерон 1% - 2 ml или 2,5% - 1 ml интрамускулно през ден). Реакцията на ендометриума в отделни случаи е значително различна, поради което способността за увеличаване или намаляване на дозата става основен фактор за успеха на подготовката на ендометриума за фертилния цикъл и определя предпочитанието в полза на трансдермалните форми на естроген [44–46].

Недостатъчната ефективност на хормоналната терапия с естрогени се обяснява с намалената възприемчивост на тънкия ендометриум и остава от значение за търсенето на допълнителни начини за увеличаване на растежа му.

Задачата за подобряване на растежните функции на ендометриума не е лесна за решаване, тъй като екзогенните естрогени засилват пролиферативните процеси с едновременно активиране на възпалителната реакция, което е неблагоприятно за последващото начало и протичане на бременността.

Алтернативни методи за ускоряване на процесите на зреене на ендометриума се изучават активно, но все още не е намерено универсално средство за решаване на този проблем. Спазването на принципа на "пролиферация без възпаление" е възможно със системното действие на лекарствата, които включват набор от цитокини и растежни фактори, които осигуряват активирането на Th2 клетъчния имунитет и растежа на маточната лигавица. В тази връзка е от интерес да се използва хидролизат на човешка плацента под формата на разтвор на Laennec за венозни инжекции [47].

Критериите за ефективност на терапията са: облекчаване на клиничните симптоми на заболяването, ако има такова, възстановяване на ехографската картина на ендометриума, подобряване на васкуларизацията на ендометриума с доплерови измервания на маточните съдове, елиминиране или намаляване на активността на инфекциозен агент, възстановяване на морфологичната структура на ендометриума, възстановяване на функционалното състояние на ендометриума на ендометриума фаза [48].

Контролна аспирационна биопсия на ендометриума се извършва на 7-11-ия ден от менструалния цикъл не по-рано от 2-3 месеца след лечението, последвано от морфологични и бактериологични изследвания на състоянието на ендометриума.

Хроничният ендометрит е клинично значима нозологична форма от гледна точка на репродуктивната медицина и изисква задължителна диагностика и лечение при жени с патология на репродуктивната система, както и при използване на програми на асистирани репродуктивни технологии. Комплексната етиопатогенетична терапия на хроничен ендометрит позволява възстановяване на нарушената хомеостаза на тъканите и възприемчивостта на ендометриума, което води до възстановяване на репродуктивната функция.

литература

1. Sidelnikova VM Подготовка и управление на бременността при жени с повтарящ се спонтанен аборт. Учебни помагала и клинични протоколи. М., 2011. С. 219.
2. Сухих Г. Т., Шуршалина А. В. Хроничен ендометрит: ръководство. М.: GEOTAR-Media. 2013. С. 64.
3. Унанян А. Л., Косович Ю. М. Хроничен ендометрит: етиопатогенеза, диагноза, клинична картина, лечение // Посещаващ лекар. 2013. № 11/12. http://www.lvrach.ru/2012/11/15435572/.
4. Макаров И.О., Шешукова Н. А. Възможности за използване на флуорохинолони в комплексното лечение на хроничен ендометрит // Труден пациент. 2012.http: //t-pacient.ru/articles/468/#more-468.
5. Пестрикова Т. Ю., Юрасов И. В., Юрасова Е. А. и др. Рационални методи за диагностика и лечение на хронични форми на възпалителни заболявания на репродуктивната система след преждевременно прекратяване на бременността // Акушерство и гинекология. 2011. № 1.
6. Мотовилова Т.М., Качалина Т. С., Аникина Т. А. Оценка на ролята на бактериофагите в етиотропната терапия на инфекциозни и възпалителни процеси, използвайки примера за лечение на хроничен неспецифичен ендометрит. Изглед на клиника // Труден пациент. 2013.http: //t-pacient.ru/tag/chronic-endometritis/.
7. Вартанян Е. В. Преодоляване на многократните неуспехи на АРТ: реферат за степен на доктор на медицинските науки. М., 2011. С. 46.
8. Малцева Л. И., Смолина Г. Р., Юпатов Е. Ю. Хроничен ендометрит и тазова болка // Акушерство, гинекология и репродукция. 2012. № 3. С. 23–27.
9. Хамадянов U.R., Камалов Е.М., Субанова Т. В. Стойността на цялостна оценка и корекция на състоянието на ендометриума при повишаване на ефективността на IVF // Медицински бюлетин на Башкортостан. 2011. Т. 2. № 6. С. 310–314.
10. Царкова М. А. Използването на имуномодулатори в комплексната терапия на възпалителни заболявания на тазовите органи // Consilium Medicum. 2011. Т. 13. № 6. С. 49–54.
11. Лебедев В. А., Пашков В. М., Клиндухов И. А. Модерни принципи на терапия за пациенти с хроничен ендометрит // Труден пациент. 2012.http: //t-pacient.ru/articles/408/#more-408.
12. Manukhin I.B., Kolesov A.A., Semntsova N.A. и др. Превенция на повтарящ се спонтанен аборт при пациенти с неразвиваща се бременност на фона на хроничен ендометрит // Акушерство и гинекология. 2013. № 5.
13. Силантьева Е. С., Волкова Е. Ю. Прегравид препарат при хроничен ендометрит // Ефективна фармакотерапия. Урология. Нефрология. 2014. № 3 (32).
14. Петров Ю. А. Съвременни аспекти на лечение на хроничен ендометрит // Фундаментални изследвания. 2011. № 11–3. П. 563-565.
15. Волкова Е. Ю. Прегравид подготовка на жени с репродуктивна дисфункция и "тънък" ендометриум. Dis.... в. М. Н. М., 2014. С. 145.
16. Малцева Л. И., Смолина Г. Р. Възможности на нискоинтензивно импулсно лазерно лъчение на червения спектър при лечението на хроничен ендометрит // Акушерство и гинекология. 2012. № 3.
17. Грищенко Н. Г., Котлик Ю. А., Весич Т. Л. и др. Оптимизация на резултатите от IVF програми при използване на екзогенен азотен оксид за повишаване на възприемчивостта на ендометриума // Tavricheskiy medico-biologicheskiy vestnik. 2012.Vol. 15.No. 2.P. 80–82.
18. Шнайдерман М.Г., Левков Л.А., Калинина Е.А. и др. Нов метод на предгравитна подготовка на "тънкия" ендометриум - алтернатива на хормоналното лечение // Акушерство и гинекология. 2015. № 1.
19. Gleicher N., Vidali A., Barad D. H. Успешно лечение на нереагиращ тънък ендометриум // Fertil. Steril. 2011. Т. 95. № 2123. С. 13–17.
20. Lebovitz O., Orvieto R. Лечение на пациенти с тънък ендометриум - продължаващо предизвикателство // Gynecol. Ендокринолог. 2014. Т. 30. № 6. С. 409–414.
21. Li Y., Pan P., Chen X. et al. Гранулоцитна колония - стимулиращ фактор при прилагане на безплодни жени с тънък ендометриум в замразена програма за трансфер на ембриони // Reprod. Sci. 2014. Т. 21. № 3. С. 381–385.
22. Cavalcante M. B., Costa F. D., Barini R. et al. Гранулоцитен фактор, стимулиращ колониите и репродуктивната медицина: Преглед // Iran J. Reprod. Med. 2015. Т. 13. № 4. С. 195–202.
23. Kunicki M., Lukaszuk K., Woclavek-Potocka I. et al. Оценка на фактор за стимулиране на гранулоцитни колонии върху устойчив на лечение тънък ендометриум при жени, подложени на ин витро оплождане // Biomed. Res. Int. 2014. DOI: 10.1155 / 2014/913235. Epub 2014, 12 февруари.
24. Rahmati M., Petitbarad M., Dubanchet S. et al. Пътеки, свързани със стимулиращ фактор на гранулоцит-колония, тествани на ендометриален ex-vivo модел // PloS One. 2014. Т. 9. № 9. DOI: 10.1371 / journal.pone.0102286.
25. Боярски К. Ю., Гайдуков С. Н., Палченко Н. А. Съвременен поглед върху проблема за възприемчивостта и тънкия ендометриум в АРТ програми // Проблеми на репродукцията. 2013. № 4. С. 51-60.
26. Barad D. H., Yu Y., Kushnir V. A. et al. Рандомизирано клинично изпитване на ендометриална перфузия с гранулоцитна колония - стимулиращ фактор в цикли на ин витро оплождане: влияние върху дебелината на ендометриума и процента на клинична бременност // Fertil. Steril. 2014. Т. 101. № 3. С. 710–715.
27. Gleicher N., Kim A., Michaeli T. et al. Пилотно кохортно изследване на гранулоцитен колонистимулиращ фактор при лечението на нереагиращ тънък ендометриум, резистентни към стандартните терапии // Human Reprod. 2013. № 28. С. 172–177.
28. Gutarra-Vilchez R. B., Urrutia G., Glujovsky D. et al. Вазодилататори за жени, подложени на лечение на фертилитет // Cochrane Database Syst. Rev. 2014.10: CD010001.DOI: 10.1002 / 14651858.CD010001.pub2.
29. Malinova M., Abouyta T., Krasteva M. Ефектът на вагинален силденафил цитрат върху маточния кръвоток и ендометриума при безплодни жени // Akush. Ginekol. (София). 2013. № 52. Доп. 1. С. 26-30.
30. Evans-Hoeker E. A., Young S. L. Ендометриална възприемчивост и вътрематочно адхезивно заболяване // Semin. Reprod. Med. 2014. Н. 32. № 5. С. 391–401.
31. Март синдром на М. М. Ахерман // Semin. Reprod. Med. 2011. Т. 29. № 2. С. 83–94.
32. Шуршалина А. В. Прегравид подготовка на ендометриума и асистирани репродуктивни технологии // Гинекология. 2013. № 2.
33. Orvieto R. Лечение на пациенти с тънък ендометриум - продължаващо предизвикателство // Gynecol. Ендокринолог. 2014. № 4. С. 30–36.
34. Ходжаева З.С., Мусиенко Е. В. Клинична и патогенетична обосновка за изследване на секрецията на ангиогенни фактори в лутеалната фаза на менструалния цикъл при жени с анамнеза за повторни загуби на бременност // Акушерство и гинекология. 2011. № 8.
35. Ахмеров Р. Р., Зарудия Р. Ф. Сборник с насоки за използването на тромбоцитна автоплазма. Технология на плазмолифтинг. М. 2014.43 s.
36. Chang Y., Li J., Chen Y. et al. Плазмата, богата на автоложни тромбоцити, насърчава растежа на ендометриума и подобрява резултатите от бременността по време на ин витро оплождане // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015.Vol. 15.No 8 (1). Р. 1286-1290.
37. Круглова М. Използването на йога терапията при лечението на хемодинамични разстройства при хроничен ендометрит. М., 2014. С. 21.
38. Гайдарова А. Х., Кулчицкая Д. Б., Сичева А. Ю. и др. Динамика на функционалните характеристики на микроциркулационната система при жени в късна репродуктивна възраст, представящи хроничен ендометрит под въздействие на контрастен масаж // Vopr. Kurortol. Fizioter. Лех. Fiz. Култ. 2014. № 4. С. 33–37.
39. Серебреникова К. Г., Кузнецова Е. П., Ванке Е. С. и др. Подготовка на ендометриума за АРТ програми при пациенти с безплодие // Проблеми на репродукцията. 2014. № 4. С. 62–67.
40. Khashukoeva A. Z., Vodyanik ND, Khlynova S. A. et al. Хроничен ендометрит - проблем и решения // Лекуващ лекар. 2012.http: //www.lvrach.ru/2012/03/15435375/.
41. Дюжева Е. В., Коган Е. А., Калинина Е. А. и др. Принципи на индивидуалната хормонална подготовка на ендометриума при пациенти с неефективни опити за ин витро // Акушерство и гинекология. 2011. № 7–2.
42. Рудакова Е. Б., Лобода О. А. Хроничен ендометрит по отношение на ефективността на програми за ин витро оплождане // Посещаващ лекар. 2012. № 11.
43. Paulson R. J. Хормонална индукция на възприемчивостта на ендометриума // Fertil. Steril. 2011. Т. 96. № 3. С. 530–535.
44. Калинченко С. Ю., Жиленко М. И., Гусакова Д. А. Подготовка за бременност при жени с хипоплазия на ендометриума // Гинекология. 2014. № 5.
45. Krasnopolskaya KV, Gorskaya OS, Kabanova DI et al. Ролята на гестагените в лечението на безплодие и спонтанен аборт // Акушерство и гинекология. 2011. № 2. С. 21–23.
46. Richard J., Paulson M. D. Хормонална индукция на ендометриална възприемчивост // Fertil. И Стерил. 2011. Т. 96. № 3. С. 530–534.
47. Кузнецова И. В., Землина Н. С., Рашидов Т. Н. и др. Проблемът с тънкия ендометриум и възможните решения // Ефективна фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2015. № 1 (5).
48. Краснополски В.И., Логутова Л.С., Зароченцева Н.В. и др. Прегравид подготовка на жени с спонтанен аборт и хроничен ендометрит. SPb, 2014.S. 31.

Е. В. Козирева *, 1, кандидат на медицинските науки
Л. Ю. Давидян **, доктор на медицинските науки, професор

* GUZ UOKB, Уляновск
** FGBOU VPO UlGU, Уляновск